警惕！云南公布3起个人医保基金违法使用案例，3月26日云南医保通报：3起医保基金违法违规案例详情

3月26日“云南医保”微信公众号发布的3起个人违法违规使用医保基金的案例通报，详细介绍了各案例情况及相应处理结果。

在3月26日，“云南医保”微信公众号对外发布了一则重要消息，即关于3起个人违法违规使用医保基金的案例通报，具体详情如下：

一直以来，医保基金都是人民群众的“看病钱”“救命钱”，为了保持基金监管的高压态势，有效防范基金安全风险，全力守护好这笔重要资金，同时发挥警示教育作用，形成强大震慑力，营造出维护医保基金安全人人有责、自觉抵制违法违规行为的良好社会氛围，现将部分参保人违法违规使用医保基金的典型案例进行通报。

一、参保人白某某欺诈骗保案

大理州祥云县医保部门在日常监管核查工作中发现，城乡居民参保人白某某在刘某某家施工时意外受伤。然而，在住院治疗期间，白某某隐瞒了受伤事实，向祥云县人民医院提供了虚假的意外受伤材料，违规申报了2021年12月2日至12月17日期间的住院医疗费用。最终，报销了城乡居民医疗保障基金13822.13元。

根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》的相关规定，祥云县医保部门作出了如下处理：一是责令当事人改正上述违法行为，并对当事人进行了严肃的批评教育；二是处以造成医疗保障基金损失金额2倍的罚款，共计27644.26元。值得一提的是，当事人已于2024年11月25日足额缴纳了罚款。

二、参保人杨某某欺诈骗保案

2023年2月，昆明市东川区医保局根据东川区纪委转办的相关线索进行核查。结果发现，杨某某外出时因乘坐他人三轮摩托车摔伤，这属于交通事故。但参保人杨某某在结算医疗费用时，刻意隐瞒了外伤事实和责任人，还骗取村委会出具了劳动受伤的证明。此后，杨某某先后6次因本次伤情在不同的医疗机构住院，享受了医保政策待遇，使用医疗保障基金支付医疗费66812.32元。

由于杨某某本人拒不承认以上情况，根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》和《昆明市社会医疗保险条例》的相关规定，东川区医保部门作出了以下处理：一是责令杨某某退回违规报销的医保费用66812.32元；二是以涉嫌构成诈骗罪移送公安机关追究刑事责任。目前，当事人已于2024年6月26日将违规医保基金全额退回。

三、参保人白某某、普某某欺诈骗保案

普洱市江城县医疗保障局根据省医保局下发的线索进行核查，发现参保人白某某和普某某在2022年的特殊病门诊就医过程中存在异常情况。两人购药频次异常、购药量异常，共涉及8种药品，每种药品均超出年度最大使用量，两人共计涉及违规医保基金112790.2元。经调查，两名被调查人均承认存在开药倒卖的违法行为。

根据《中华人民共和国社会保险法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》和《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定，江城县医疗保障局作出了如下处理：一是以涉嫌开药倒卖骗取医保基金的问题移交江城县公安局立案调查；二是要求退回全额违规报销医保基金共计112790.2元。当事人已于2024年9月11日将违规医保基金全额退回。

本文通过详细介绍云南医保公布的3起个人违法违规使用医保基金的案例，展现了医保部门对医保基金安全的重视和监管力度。这些案例涉及欺诈骗保、隐瞒事实违规报销等多种违法行为，医保部门依据相关法律法规对涉事人员进行了严肃处理。这不仅彰显了维护医保基金安全的决心，也为广大参保人员敲响了警钟，警示大家要遵守医保法规，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。