医保结算改革试点扩围，为医疗机构和药企解资金难题

本文聚焦全国多地正在开展的医保结算改革试点，详细介绍了医保即时结算、与医药企业直接结算以及探索商保等与基本医保同步结算的“三结算”模式，阐述了这些改革举措对医疗机构、医药企业资金周转和行业发展的积极影响。

2025年3月27日

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当下，一项对医疗机构和医药企业资金周转以及高质量发展至关重要的医保结算改革试点，正在全国多地悄然推进。3月25日，作为基本医保基金即时结算改革全国试点的河北省，在全省所有统筹区全面上线医保基金即时结算试点工作。此次改革意义重大，它将医保基金拨付周期大幅压缩至“T + 1”，也就是说，定点医药机构费用发生的次日就能按一定比例收到拨付资金，为定点医药机构的持续运营注入了源源不断的流动资金。即时结算堪称医保结算方式的重大变革。第一财经从权威人士处获悉，即时结算是今年医保改革的核心重点。通过大幅缩短结算周期，提高资金拨付的频次和效率，有限的医保资金能够更快、更准、更及时、更充分地为医疗机构提供支持，有效缓解了部分医疗机构因制度和扩张式发展等因素导致的现金流压力。国家医保局已将医保与定点医疗机构即时结算列为医保领域“高效办成一件事”2025年度第一批重点事项清单之首，并明确要求在2025年年底前，全国约80%的统筹地区基本实现与定点医疗机构的即时结算。中国政法大学公共管理学院副教授廖藏宜在接受记者采访时指出，即时结算能够将医保拨付周期最短压缩至1个工作日，这不仅能显著缓解医疗机构的资金周转压力，还能有效提升医保基金的使用效率。此外，即时结算还能倒逼医保部门提升自身经办服务能力，增强医疗机构诊疗服务的信心，缓解一些统筹地区因不能及时拨付资金而引发的矛盾。“医保‘秒付’让医院回款‘日日到账’”今年1月，国家医保局确定了6个全省、76个统筹地区作为即时结算的国家试点名单，河北省包括省本级的15个统筹区全部被纳入其中。据第一财经从河北省医保局了解到的信息，2月12日，河北省本级定点医疗机构职工基本医保住院费用率先上线即时结算。此后，试点范围不断扩大，门诊费用及门诊保障定点药店也依次被纳入即时结算范围。到3月25日，河北省全省所有统筹区均已上线医保基金即时结算。河北省医疗保障局相关负责人表示，河北省在向符合条件的定点医药机构预付周转金的基础上，进一步优化了医保基金支付方式和结算政策。将医保部门资金审核拨付流程从原来的“月结算、年清算”，调整为“系统自动对账审核、按比例日拨付、月度小清算、年清算”，实现了业务流、信息流、资金流全流程的自动无缝衔接。在这个过程中，定点医药机构几乎“无感”，但医保回款却能“日日到账”。北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇认为，即时结算能够有效缓解医疗机构的资金压力。在传统结算模式下，医疗机构垫付资金压力巨大，从费用发生到资金到账的时间较长。而即时结算可以显著缩短回款周期，缓解资金压力。这样一来，医疗机构的资金流转更加顺畅，有更多的资金可以投入到设备更新、人才培育等方面，从而为患者提供更优质的就医体验。《2024年医疗保障事业发展统计快报》显示，2024年，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入、总支出分别达到3.48万亿元、2.97万亿元。第一财经了解到，近3万亿元的支出主要流向了医院和药店，这充分说明医保基金对医药行业的发展起着至关重要的支撑作用。国家医保局医保中心主任王文君在年初的发布会上强调，医保基金既是群众的“救命钱”，也是医药行业发展的“赋能金”。今年，在医保基金预付“先给钱”的基础上，还积极推进“快给钱”，加快实现即时结算。通过基金预付和即时结算，能够大幅度提高整个医保体系的资金周转效率。河北省人民医院党委委员、纪委书记王贺波表示，即时结算让医保基金每日注入医院账户，这不仅使医院的资金周转更加顺畅，更好地保障了采购需求和医疗服务的开展，同时也促使医院加强内部管理，提高运营效率。目前，我国即时结算试点正在快速扩大范围。除了国家试点外，很多地方也在积极自主选择试点。《2024年医疗保障事业发展统计快报》显示，医保基金对医疗机构的即时结算已在170个统筹地区开展，大幅压缩了医保基金拨付时限，最短已压缩到1个工作日。

图片来源：国家医保局

“医保‘三结算’重塑医药生态链”今年的全国医保工作会议提出，要推动医保与定点医药机构即时结算，与医药企业直接结算，同时在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等与基本医保同步结算。医保“三结算”的目标是优化医保支付机制，提升结算效率，缓解医疗机构和企业的资金压力，推动医保与商业保险的协同发展。长期以来，“回款慢”一直是医药领域的一大难题。由于医保基金对医疗机构结算采用“后付制”，一笔医保应付费用，自患者出院后一般需要40天至60天才能到医院账户上，而药品耗材供货企业的货款回款时间则平均在半年左右。廖藏宜指出，过去医保通过月度预拨付和年度清算机制，难以做到精准支付，医疗机构往往需要垫付部分医保报销费用。在当前医疗机构自身运营收支压力巨大的情况下，医保即时结算就像一场“及时雨”，可以有效缓解它们的资金链压力，降低医疗机构“欠薪”“拖欠企业款”等负面影响。安徽是全国率先实现全省即时结算的省份，定点医疗机构当天发生的住院医疗费用次日可由医保部门按比例拨付。作为首批试点单位的合肥市第一人民医院实现了从每月垫资5000万元，到医保回款“日日有进账”的转变。合肥市第一人民医院院长姚登攀表示，过去从费用发生到申报审核再到最后资金到账，最长需要60天左右，资金链紧绷，直接影响了设备采购、学科建设等方面的投入。现在每天打开财务系统，都能看到医保资金实时到账，医院终于能够轻装上阵、专注发展。据第一财经了解，我国医保基金对定点医药机构支付的资金中，约有11%流向定点药店。国药河北乐仁堂医药连锁有限公司总经理助理殷蕾表示，医保基金即时结算显著改善了企业的资金流动性，减少了垫资压力。企业可以更有效地进行资金规划和管理，及时支付上游生产厂家的药品、器械等采购费用，提高运营效率。在推进即时结算试点的同时，国家医保局也在逐步扩大医保基金对医药企业的直接结算。目前已有超过10个省份开展了医保基金对集采中选企业的直接结算，货款结算周期从原来的至少6个月缩减为交货验收合格后次月底前。“集采药品耗材、国谈药直接结算”也被列入了医保领域“高效办成一件事”2025年度第一批重点事项清单之中。清单要求，到2025年底，基本实现医保部门与医药企业对集采药品的直接结算，加快推动与医药企业对集采医用耗材、国谈药的直接结算。一位资深医保人士指出，公立医院应收账期漫长、规模庞大，是我国器械企业经营中面临的一大难点。“医保部门在与医院做好即时结算的前提下，要积极推动直接结算，不要让漫长的资金结算流程消耗掉药企的发展机会，不要让药企陷在回款难的困境中。”第一财经了解到，医保与医药企业直接结算减少了付款环节，进一步加快了医药企业的回款速度，结算周期从原来的平均152天减少到30天左右。仅以国家集采药品的规模来测算，每年直接支付的资金规模就有1200亿元，若再加上地方集采，与药企直接结算的资金规模非常可观，此举能够提高整个医药行业资金周转的效率。邓勇认为，直接结算保障了药企货款在规定时间内回款，如广东省云浮市保障药企货款30天内回款，为医药企业的研发创新和生产经营提供了稳定的资金流，减轻了资金成本，提高了企业的积极性，促进了企业的发展。同时，直接结算也能促进医药产业的健康发展，推动仿制药企业从“带金销售”模式转变为“以质取胜”的价值取向，优化了医药市场环境，提高了行业的整体效率和质量。在同步结算方面，国家医保局正在推动商业健康保险与基本医保的有效衔接。鼓励有条件的地区探索开展商业健康保险进医院，实现与基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算。

本文详细介绍了医保结算改革试点情况，包括医保即时结算、与医药企业直接结算以及探索商保等与基本医保同步结算的“三结算”模式。这些改革举措有效缓解了医疗机构和医药企业的资金周转压力，提升了医保基金使用效率，促进了医药行业的高质量发展，同时也推动了医保与商业保险的协同发展。本文总结