记忆保卫战：打通认知障碍防控的最后一公里

本文聚焦阿尔茨海默病等认知障碍疾病的防控现状，深入剖析了当前我国在应对此类疾病时面临的挑战，如基层医生诊疗水平不足、人才匮乏、诊疗体系不完善以及转诊制度不健全等问题，同时也介绍了国家为解决这些问题所采取的措施和取得的阶段性成果，并探讨了未来的发展方向。

“最近五年，前来就诊的阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease, AD）患者明显增多了。”复旦大学附属华山医院神经内科主任医师郁金泰在接受采访时这样说道。他所在的华山医院，一年能接诊20000 – 30000名认知障碍患者，其中约三分之二为AD患者，且女性发病率是男性的两倍多。令人担忧的是，80％的患者在就医时已处于中晚期，此时再进行干预，效果十分有限。

2025年初，国家卫生健康委等15部门联合发布了《应对老年期痴呆国家行动计划（2024—2030年）》（以下简称《行动计划》）。该计划明确提出了总目标，即到2030年，有效控制老年期痴呆患病率增速，基本建立起痴呆预防、筛查、诊疗、康复、照护综合连续防控体系。

《行动计划》的出台，标志着我国对认知障碍防控的顶层设计正式启动。专家分析，其背景主要有两方面：一是应对老龄化加速带来的老年疾病压力；二是满足降低全社会医疗成本的迫切需求。不过，认知障碍防控体系的建立是一项复杂的系统工程。

2020年11月12日，在浙江杭州市的浙江省立同德医院老年四科内，一位阿尔茨海默病患者在走廊尽头望向窗外。

基层医生至关重要

2月7日下午，一位不到60岁的母亲在女儿刘欣的陪同下来到了诊室。刘欣发现母亲近一年记忆力下降严重，反复问同一件事，性格也变得固执易怒。然而，母亲却大声反驳自己记忆力没问题，她显得十分紧张，不时用指尖摩挲着手里的环保袋，还时不时抬眼望向门口。

这是记者在中山大学附属第一医院神经内科副主任医师郑一帆诊室内目睹的场景。其实，这并非刘欣首次带母亲就诊。三年前，母亲出现记忆障碍时，刘欣曾带她在东莞当地医院就诊，当时做了神经心理评估和大脑“磁共振成像”（MRI），结果显示无异常，医生开了改善记忆力的药物，但母亲觉得没必要，并未服用。

郑一帆解释道，磁共振检查主要用于排除因脑积水等其他原因导致的记忆力衰退，结果正常并不意味着患者未患AD。

多位受访医生指出，在地市级医院及基层医院，由于医生重视程度不够或意识不足，认知障碍疾病的诊疗存在不充分、不规范的情况，AD早期漏诊和误诊现象普遍存在。即便在大型三甲医院的神经内科，如果医生并非从事AD专科，也容易低估诊断难度。在县级医院，甚至有医生告知患者记忆力下降是正常衰老，未意识到痴呆是一种疾病，导致患者错失早期治疗机会。“有些患者四处就医三四年，仍未明确是否患有AD。”

郑一帆还分享了一个极端案例。一位患者在某四线城市的三甲医院就诊，医生未做量表就直接诊断为AD，且开具的并非专门治疗痴呆的药物，而是营养神经的药物，吃与不吃并无太大区别。

认知专业人才匮乏已成为痴呆防控的一大阻碍。目前，我国从事认知障碍疾病（典型为阿尔茨海默病）治疗的医生主要来自神经内科、老年科、精神科等科室。

首都医科大学宣武医院常务副院长、国家神经疾病医学中心常务副主任唐毅指出，2021年我国仅有2000名认知障碍专科医师，且主要集中在大型三甲医院。而同期我国痴呆患者已超1500万，专科医生人才缺口巨大，基层医院尤为缺乏专业人才。

在AD的早期筛查和诊断中，基层医生的作用举足轻重。郁金泰表示，随着人口老龄化加剧，未来痴呆患者数量将持续增加，若都依赖三甲医院诊断，显然不现实。因此，社区医生作为居民身边的“健康守护者”，若能增强对AD的认识，将大大提高整体诊断准确率。

2021年起，国家卫生健康委能力建设和继续教育中心启动了“认知障碍疾病专科能力建设项目”（以下简称“认知专科项目”），唐毅担任该项目专家组组长。他介绍，项目主要培养认知障碍专科医师、认知康复员和神经心理测评员三类人才。通过线上线下结合的模式，目前已在全国培养了超5000名认知专业人才，其中67％来自基层。

然而，要补齐基层人才短板，仍任重道远。即便在医疗资源丰富的上海，多数社区医生也未接受过认知障碍专科培训。在广东东莞厚街镇，东莞市厚街医院神经内科主任医师、认知障碍中心负责人林菡表示，当地社区卫生服务中心接受过认知专业培训的人才极少。其所在的镇级三甲医院，神经内科接受过培训的医生仅有5人，而整个东莞地区的三级医院中，经过培训的专门人才也只有数十人。

去年下半年，深圳市宝安区中医院老年病科主治医师庄逸洋参加了认知专科项目培训。他表示，培训对医生帮助很大，但难点在于医院能否承担相关的人力和经济负担。

根据认知专科项目要求，医生需先完成线上视频培训和四五天的线下理论学习，再到指定的核心高级认知障碍诊疗中心参加至少三个月的进修。庄逸洋的培训地点是广州医科大学附属第二医院神经内科，这是华南地区唯一的国家核心高级认知中心，他的培训期为半年。培训期间，他只有基础工资绩效，所在医院需承担上千元的培训费和标准食宿费，但这些费用无法覆盖个人全部生活支出。

此外，庄逸洋所在的宝安区中医院老年病科，参与一线诊疗的医生仅有5人，每半年最多派一人外出培训，否则正常工作将难以开展。“东部发达地区尚且如此，不发达地区的基层医院，医生更难抽出时间脱产培训。”庄逸洋说道。

2024年9月5日，重庆市沙坪坝区三峡广场上，志愿者向老人宣传如何预防阿尔茨海默病。

“把体系搭建起来”

深圳市宝安区中医院派医生参加培训，源于其自身发展规划：计划在2025年申请建设基层认知障碍诊疗专科。

面对庞大的痴呆患者群体，我国认知障碍疾病诊疗资源严重不足。早在1998年，我国就成立了首个针对认知障碍疾病的记忆门诊，但截至2021年的调查显示，仅有约10％的三甲医院设有记忆门诊。据此推算，我国每6000例痴呆患者平均仅配置1名专科医生。在大部分未建设专科门诊的三级医院，规范化诊疗程度较低。研究表明，我国不同地区三甲医院痴呆诊断水平差异较大，误诊率在30％ – 40％之间，基层情况更为严峻。

在此背景下，依托认知专科项目，各大医院积极开展三级认知中心的建设工作，旨在推动建立全国性的认知障碍疾病诊疗体系。

最高层级的核心高级认知中心在全国处于引领地位，主要为下级中心提供技术指导，确保认知障碍疾病的规范化诊疗。高级认知中心作为中坚力量，由区域内具有示范作用的三级及以上医院带头建设。基层医院（县级医院或有条件的社区卫生服务中心）则主要建立认知障碍诊疗专科或记忆门诊。

北京大学第六医院记忆障碍诊疗与研究中心主任王华丽强调：“最重要的是把体系搭建起来。”如果没有形成完整的生态，即便培养出了人才，他们回到当地也无用武之地。

唐毅也认为，构建认知障碍的分级诊疗网络至关重要。基层记忆门诊医生应掌握常见AD及其他认知障碍疾病的基本知识，能够及时识别早期患者并进行初步管理。更高层级的认知中心则需具备对认知疑难病的鉴别诊断和复杂情况的处置能力。

按照建设要求，申请建立基层认知障碍诊疗专科的最低标准是医院至少配备1名认知障碍专科医师、1名专职神经心理测评员（可由医师/护士兼任）以及1名认知康复员。但唐毅表示，实际调研发现这个标准过高，绝大部分基层医院连一名专业医生都没有，只有大型三甲医院能达到要求。

因此，项目适度放宽了准入门槛，允许医院先申请进入2 – 3年的建设期，期间需尽快培养专门人才，达到标准后才能获得正式的认知障碍诊疗专科认证，“严把出口关”。目前，项目专家组正在讨论最新一轮申报政策，计划进一步深化和细化网络，将认知障碍诊疗专科的建设向基层延伸，“至少在每个县都建立一个基层认知障碍诊疗专科”。

经过三年多的努力，国内认知障碍诊疗体系的框架已初步建立。2024年5月，我国首个认知中心地图发布，全国范围内已建成23家核心高级认知中心、281家高级认知中心以及298家记忆防治中心，总计602家。

多位基层受访医生表示，基层医院建设专科面临的核心挑战是人员和经费，尤其是经费问题。由于专科建设缺乏配套专项经费，许多基层医疗机构缺乏申请动力，认为这只是挂个牌子，没有实际帮助，且老年痴呆治疗的经济收益不如心血管疾病。

在初步建成的三级认知障碍防控网络中，设有认知障碍专科的三级医院有222家，一级医院仅有15家，占比2.5％。多位专家建议，国家应出台更具针对性的配套政策，推动基层认知障碍诊疗能力的建设，“地方政府应在人员编制与资金方面给予社区医院更多支持”。

形成防控闭环

认知障碍诊疗专科的建设困境，反映了公共卫生体系转型过程中的问题。

近年来，我国大力推动医联体、医共体建设，构建分级诊疗体系，促进优质医疗资源向基层下沉。广州市海珠区南石头街社区卫生服务中心正在筹建记忆门诊。该中心主任沈锋表示，计划邀请广州医科大学第二附属医院的神经内科专家下沉，对社区医生进行培训。“每周下沉三个半天，约三个月，基层医生基本能独立诊断，解决了基层难以脱产培训的问题。”

南石头街社卫中心隶属于广医二院西院区，是广州市唯一一家由三甲医院直接管办的社卫中心。沈锋称，得益于这种紧密关系，广医二院和社卫中心探索出了“紧密型医联体”模式，合作顺畅，医生下沉无障碍。

然而，一位不愿具名的广东基层医院管理者表示，部分三级医院积极下沉主要是为了引流，并非真正帮助基层医院提升能力。“在当前的生存环境下，它们经营压力较大。”从基层医生的角度看，由于接触的多是确诊后需长期服药的老人，他们更希望到上级医院进修提升业务能力。“基层医院和三级医院各有考量，难以实现平衡和共赢。”

多位专家指出，目前我国多数医联体只是名义上的联合。在AD治疗领域，一个突出问题是基层医院缺乏动力将疑似AD患者转诊到上级医院进一步确诊。随着AD精准诊疗时代的到来，这将给认知障碍防控体系的建立带来巨大挑战。

过去，医生主要依靠神经心理测评量表和临床症状诊断AD。近十年来，技术进步使基于生物学指标的AD精准诊断成为可能。2024年以来，多种适用于早期AD患者的靶向治疗药物获批。广州医科大学附属第二医院神经内科主任、国家认知中心专家组科研组组长刘军表示，这提升了AD精准诊断的重要性，“尤其是对于早期患者，确诊是用药的前提”。

但目前，我国仅有部分有条件的大型三甲医院具备精准诊断能力，基层医院因技术和设备限制难以开展。然而，多位三甲医院医生表示，很少收到基层医院转诊的患者。一方面，医生对认知障碍疾病重视不足或受科室考核压力影响，“倾向于留住患者”；另一方面，国内转诊制度尚未完善。

唐毅介绍，从去年开始，北京和深圳作为试点，高级认知中心与基层记忆门诊推行“结对子”模式，即一个高级中心指导多个记忆门诊，基层门诊遇到疑似痴呆AD患者可直接转诊到高级认知中心接受精确诊断，然后带着诊疗方案回基层医院进行后续治疗与康复。

“在去年试点的基础上，今年有望扩大试点范围。我们希望通过认知专科项目，建立更清晰的分级诊疗网络，探索出可操作的模式。”唐毅说。

认知障碍防控闭环的最后环节是社区康复与随访。林菡指出，过去基层医院治疗AD患者主要依赖药物，如多奈哌齐、美金刚、甘露特钠等。近年来，随着认知专科的建设，经过培训的基层医生观念转变，逐渐认识到认知训练、康复以及生活方式干预等非药物治疗，对延缓和控制老年人痴呆病程同样关键，这是认知障碍疾病的特殊之处。

非药物治疗的效果与患者及其家属的依从性密切相关，此时社区力量的介入至关重要。“可以强化居委会功能，通过社区志愿者上门服务对AD患者进行长期随访。家庭医生也可提供更多认知训练和康复方面的医学指导。”林菡建议。

王华丽建议，充分发挥社区网格员的作用，通过基础培训增强其对认知障碍疾病风险的识别意识。她了解到，一些地区正准备利用网格员开展更多痴呆防控工作，但这需要经费投入，取决于地方行政力量的支持程度。“认知障碍友好社区的建设，需要居委会、街道以及社会组织等多方共同参与。”

根据《行动计划》目标，到2030年，100张床位以上且具备相应服务能力的养老服务机构中，设置痴呆老人照护专区的机构要超过50％。沈锋介绍，南石头街社卫中心已与街道内两家养老院合作，对工作人员进行培训，并推动环境改造，以提高服务认知障碍老人的能力。但他也指出，中高端养老院对认知照护专区建设更为积极，一些以托老为主的低端养老院因经营压力，建设意愿较低。

“短期内只能进行小范围改造优化。长期来看，通过宣传教育转变公众观念，会有更多老人选择认知友好型养老院，促使低端养老院转型，这是市场的选择。”沈锋说。

多位专家强调，认知障碍防控体系的建设是一个长期过程，未来国家需出台更多配套政策。“做好这件事，仅靠卫健部门和医疗机构不够，必须加强不同部门间的联动。”

（文中刘欣为化名）

本文围绕我国阿尔茨海默病等认知障碍疾病的防控现状展开，指出当前面临基层医生诊疗水平不足、人才匮乏、诊疗体系不完善、转诊制度不健全等诸多挑战。同时介绍了国家采取的一系列措施，如启动认知专科项目、建设三级认知中心等，并取得了一定成果。但要构建完善的认知障碍防控体系，仍需国家出台更多配套政策，加强部门联动，推动基层诊疗能力提升，形成防控闭环。